边缘性人格障碍
边缘性人格障碍（Borderline personality disorder，BPD），基本特征是一种人际关系、自我形象和情感的不稳定以及显著冲动的普遍模式，起始不晚于成年早期，存在于各种背景下。
根据最新版的《精神疾病诊断与统计手册》第5版（《DSM-5》）的定义，以下是诊断标准：
一种人际关系、自我形象和情感不稳定以及显著冲突的普遍心理行为模式：始于成年早期，存在于各种背景下，表现为下列5项（或更多）症状：
极力避免真正的或想象出来的被遗弃（注：不包括诊断标准第5项中的自杀或自残行为）
一种不稳定的紧张的人际关系模式，以极端理想化和极端贬低之间交替变动为特征
身份紊乱：显著的持续而不稳定的自我形象或自我感觉
至少在2个方面有潜在的自我损伤的冲动性（例如，消费、性行为、物质滥用、鲁莽驾驶、暴食）（注：不包括诊断标准第5项中的自杀或自残行为）
反复发生自杀行为、自杀姿态或威胁或自残行为
由于显著的心境反应所致的情感不稳定（例如，亲密感突然缺失，控制感丧失引起的惶恐继续转化为愤怒）
慢性的空虚感
不恰当的强烈愤怒或难以控制发怒（例如，经常发脾气，持续发怒，重复性斗殴）
短暂的与应激有关的偏执观念或严重的分离症状
流行病学
在美国2015年的流行病学研究显示，边缘型人格障碍的平均患病率估计为1.6%，但可能高达5.9%。在初级医疗服务环境中，边缘型人格障碍的患病率约为6%，在精神卫生门诊病人中约为10%，而在精神科住院病人中约为20%（美国，2015）。边缘型人格障碍的患病率在老年人群中可能降低。
病理机制
边缘性人格障碍的成因仍在调查研究中，病因与病理机制可能包括以下几个方面。
生物学因素
BPD的生物学因素包括遗传特征，一些研究双胞胎和家庭的学者认为人格障碍会遗传，尤其是边缘性人格障碍的情感不稳定性和冲动行为等具有遗传性。关于BPD遗传性的行为遗传学研究使用最多的研究方法是双生子研究。有研究表明，同卵双生子中同患BPD的概率是35%，异卵双生子中同患BPD的概率是7%，这表明了BPD有很强的基因成分和遗传基础。
家庭因素
不利于适应的童年环境，比如，被父母批评、目击家庭暴力、情绪和身体需要受到忽视以及有关性的、情绪的、身体方面的虐待，在很长时间以来就已经被视为BPD的重要致病因素。另外，由抚育者导致的其他创伤事件、亲子沟通不良、家庭功能不全、教养方式不当、与父母分离或父母缺失以及父母本身有人格问题等也是BPD患病的风险因素。
边缘性特征或障碍的病因机制既有心理社会因素的影响，又有神经化学递质和神经系统结构及功能的作用，但是目前没有证据证明哪一种因素是占主导的影响因素，也无法确定明确的因果关系。
脑病理学
边缘型人格障碍患者神经影像学研究结果显示：（脑）结构功能不良。MRI研究发现边缘型人格障碍患者海马体和杏仁核容积减低，或者仅杏仁核容积减低。
有研究者对BPD的核心特征从神经机制层面进行了相关研究，并从以下4个方面进行了总结：
1.不安全依恋
与BPD依恋有关的脑区可能大致包括额叶、颞叶以及边缘系统的一些大脑结构，如前扣带回、前额叶、颞上沟和海马结构等。有人提出一种假设，即儿童早期不正常的依恋关系或许会导致fronto-limbic控制系统功能受损，而儿童期出现的这种功能受损则与成人BPD患者受损的fronto-limbic脑网络紧密相关，目前这种假设也在父母教养障碍方面的神经生物学研究中得到了强有力的证据支持
2.创伤经历
整体而言，研究者普遍认为海马体积的减小与有早期创伤经历的BPD患者直接相关，早期的创伤经历在BPD患者的海马萎缩现象中起了重要作用。除了海马结构，也有研究者发现具有童年创伤的BPD女性患者的尾状核以及右侧背外侧前额叶的灰质体积都显著小于正常人群
3.冲动
由于前额叶皮质（尤其是眶额皮质与背外侧前额叶皮质）灰质体积的改变，可以推测前额叶皮质（尤其是眶额皮质与背外侧前额叶皮质）神经元的活动会对BPD患者的高冲动反应起到一定的代偿作用，但是这种代偿相对于灰质体积的改变是远远不够的。除了前额叶皮质之外，还发现BPD患者的冲动得分与顶叶也呈负相关
4.情绪调控
BPD的情绪调控功能失调或许某种程度上是由于BPD患者在平息负性情绪上有困难所导致。此外，杏仁核作为创建警戒状态与负性情感状态下大脑系统水平模型的出发点以及识别与情绪失调有关的系统异常的起始点，在情绪调节异常中的作用更是研究的重心
临床表现
边缘型人格障碍的基本特征是一种人际关系、自我形象和情感的不稳定以及显著冲动的普遍模式
边缘型人格障碍个体会做出疯狂的努力以避免真正的或想象出来的被遗弃。认为分离或拒绝即将来临或失去外部支持，可以导致自我形象、情感、认知和行为上的深刻改变。这些个体对环境变化非常敏感。即使当他们面对现实中的、短暂的分离或不可避免的计划变更时，也会体验到极度的遭遗弃的恐惧和不恰当的愤怒（例如，对临床工作者宣布治疗时间到了所产生的突然的绝望反应；当某个对他们很重要的人迟到哪怕几分钟或必须取消约会而表现出惊恐或大怒）。他们可能相信“遗弃”意味着他们是“坏的”。这些遗弃恐惧与无法承受独处及需要有别人在他们身边有关。他们为了免遭遗弃的疯狂努力可能包括诸如自残或自杀等冲动行为。
边缘型人格障碍个体会有一种不稳定的紧张的人际关系模式，他们可能在第一二次见面后对照料者或情侣进行理想化，要求一起多待些时间，并在关系早期分享最为亲密的细节。然而，他们可能很快就会在对他人极端理想化和极端贬低之间变换，觉得对方关心不够，给予不够，或者不能“随叫随到”。这些个体能够有同理心并关爱他人，但只有在期待他人也可以“随叫随到”来满足他们自己的需求时。这些人对他人的看法很容易出现突然的和戏剧化的变化，他人可能被交替地认为是善意支持性的或残酷惩罚性的。这种变化往往反映了边缘型人格障碍个体对照料者的幻灭感，这些照料者的关爱性质曾被理想化，个体预期会被他们拒绝或遗弃。
边缘型人格障碍个体可能有身份紊乱的问题，其特点为显著的、持续的、不稳定的自我形象或自我意识。自我形象会有突然、急剧的变化，其特点是目标、价值观和职业抱负的变化。他们有可能对职业、性别认同、价值和朋友类型的看法和计划出现突然的变化。这些个体可能会突然从一个提供帮助的角色变成对过去不良待遇的复仇者。尽管该障碍个体通常有基于坏的或邪恶的自我形象，他们可能有时觉得他们自己完全不存在。这些经验通常在个体感觉缺乏有意义的人际关系、关爱和支持的情况下发生。在非结构化的工作或学校环境中，这些个体可能表现得更差。
边缘型人格障碍个体至少在两个方面有潜在的自我伤害的冲动。他们可能会赌博、乱花钱、暴食、滥用物质、进行不安全的性行为或鲁莽驾驶。
该障碍表现出反复的自杀行为、自杀姿态或自然威胁，以及自残行为。在这些个体中，8%-10%会自杀成功；而自残行为（例如切割或烧灼）及自杀威胁和企图非常常见。反复自杀往往是这些人前来求助的原因。这些自我毁坏的行为通常由分离或拒绝的威胁，或被期待需要承担更多的责任而引发。自残可能发生在分离性体验中，并通常经由重新确认个体的感受能力或经由为个体感觉到的邪恶感进行赎罪而带来释然的感觉。
边缘型人格障碍个体可能由于显著的心境反应而导致情感不稳定（例如，强烈的发作性的烦躁、易激惹或焦虑，通常持续几个小时，很少超过几天）。边缘型人格障碍个体基本的烦躁心境常被一段时间的愤怒、惊恐、绝望所打断，很少因一段时间的安适或满足而缓解。这些发作可能反映了个体对人际应激的极端反应。边缘型人格障碍个体可能受慢性的空虚感困扰。他们很容易感到厌倦，可能会不断寻找事情来做。该障碍个体常常表达不恰当的、强烈的愤怒或难以控制发怒。他们可能表现出极端的讽刺、持久的刻薄或爆粗口。当照料者或情侣被认为忽略、有所保留、不关心或遗弃他们的时候通常引发愤怒。这样的愤怒表达后随之而来的是羞耻和内疚，这使得他们感到自己是邪恶的。在极度紧张时，该障碍个体可能出现暂时性的偏执观念或分离症状（例如，人格解体），但这些症状的严重程度或持续时间通常不支持给予额外的诊断。这些发作最常见于对真实的或想象中的被遗弃的反应。症状倾向于短暂出现，持续数分钟到数小时。真实的或感受到的照料者关爱的回归，可能带来症状的缓解。
边缘型人格障碍个体可能会在目标即将实现时出现自我毁坏的模式（例如，毕业即将来临时辍学；在讨论治疗进行得如何好之后出现严重退行；当关系可以明确地继续进行时将它破坏）。有些个体在应激下可以发展出精神病样症状（例如，幻觉、体像扭曲、牵连观念、临睡前的幻觉现象）。比起人际关系，该障碍个体可能对过渡性客体（例如，宠物或某种无生命的物件）感到更加安全。该障碍个体，尤其是那些与抑郁障碍或物质滥用障碍共病的个体，可能因自杀而过早死亡。自虐行为或自杀未遂可能导致该障碍个体的躯体残疾。反复失业、教育中断、分居或离婚很普遍。躯体和性虐待、忽视、敌意的冲突、早年父母丧失，在边缘型人格障碍个体的童年时期较常见。常见的共病障碍包括抑郁和双相障碍、物质使用障碍、进食障碍（特别是神经性贪食）、创伤性应激障碍以及注意缺陷/多动障碍。边缘型人格障碍也常与其他人格障碍共病。
鉴别诊断
抑郁与双相障碍：边缘型人格障碍常与抑郁或双相障碍共病，如果符合诊断标准，两者都可以被诊断。因为边缘型人格障碍跨界别的表现可能类似于抑郁或双相障碍的发作，如果没有记录在案的起病早、病程持久的行为模式，临床工作者应避免仅仅根据跨界别的表现而做出边缘型人格障碍的额外诊断。
其他人格障碍：由于具备一些共同特征，其他人格障碍可能会与边缘型人格障碍相混淆。因此，根据典型特征来区分这些障碍很重要。然而，如果个体除了符合边缘型人格障碍的诊断标准外，还符合别的一种或更多人格障碍的诊断标准，那么所有的障碍都可以被诊断。尽管表演型人格障碍也具有寻求注意、操纵性行为及急速变换的情绪，但边缘型人格障碍可以经由自我损害、亲密关系的愤怒式破裂，以及慢性的空虚和孤独感来与之区分。边缘型人格障碍个体和分裂型人格障碍个体可能都会出现偏执性的观念或错觉，但在边缘型人格障碍个体中，这些症状更加短暂、更具有人际反应性、对外在环境变化的反应性更高。尽管偏执型人格障碍和自恋型人格障碍也会对微小刺激报以愤怒的反应，但相对稳定的自我形象，以及相对缺少自我损害性、冲动性及遭遗弃的顾虑等特征，可以把这些障碍与边缘型人格障碍相区分。尽管反社会型人格障碍和边缘型人格障碍都有操纵性行为的特征，但反社会型人格障碍个体是通过操纵去获得利益、权力或其他物质满足；而边缘型人格障碍个体的目标则在于获得照料者的关心。依赖型人格障碍个体和边缘型人格障碍个体都有害怕遭遗弃的特点；然而，边缘型人格障碍个体对遗弃的反应是情感上的空虚、愤怒和强烈的要求；而依赖型人格障碍个体的反应则是加剧的讨好、顺从，并急于寻找替代性的关系以获得照顾和支持。边缘型人格障碍可以进一步经由典型的不稳定和紧张的人际关系模式与依赖型人格障碍相区别。
由于其他躯体疾病所致的人格改变：边缘型人格障碍必须与由于其他躯体疾病所致的人格改变相区分，在由于其他躯体疾病所致的人格改变中，人格特质的出现归因于其他躯体疾病对中枢神经系统的影响。
物质使用障碍：边缘型人格障碍必须与因持久的物质使用而发展出来的症状相区分。
身份认同问题：边缘型人格障碍需要与身份认同问题相区分，后者只用于描述与发育阶段（例如，青少年）的身份问题相关但不是精神障碍的问题。
边缘性鉴别诊断表
病程与结局
边缘型人格障碍的病程有相当大的变异性。最常见的模式为成年早期的慢性不稳定、伴有发作性的严重情感失控和冲动失控，以及对卫生和精神卫生资源的高使用率。该障碍的损害和自杀的风险在青年时期最大，随着年龄增长逐渐减弱。尽管强烈的情绪、冲动以及人际关系的强烈倾向通常是终生的，但参加治疗性干预的个体通常会在第一年里开始改善。进入三四十岁，该障碍个体的大多数人都会在他们的人际关系和职业功能上获得更大的稳定性。来自精神卫生门诊对这些个体的随访研究表明，大约10年后，这些个体中的一半不再具有符合边缘型人格障碍诊断标准的行为模式。
虽然有非常多研究曾经评估BPD的长期病程发展，却都伴随着各种各样的方法学问题。之所以难以确定实际的病程，有部分原因是因为很难找到未经治疗的边缘性患者作为研究样本。由于其特性使然，BPD患者本来就会寻求治疗。因此，设计来确认其长期病程的研究，一般而言，在某种程度上都会被住院、部分住院以及门诊等治疗经验所干扰。
研究显示，患者的症状分布在两个广泛的类别。第一个类别包括近乎于精神病性的思考、自杀企图、自残，以及治疗中的退行现象等，这些症状似乎都在病程较早期就消退。而其他的症状在六年后仍持续存在，并且可能永久持续：这些多数是长久持续且是以人格气质为基础的症状，包括愤怒和空虚感、难以忍受寂寞，以及担心被遗弃等。
治疗与康复
边缘型人格障碍的治疗方法主要包括以下几种：
药物治疗
首选用药为五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）。这种药物对于降低愤怒、冲动---攻击行为（特别是言语攻击），以及快速情绪转换或情感变化程度，特别具有效果。有些病患需要接受高达每天80毫克的氟西汀（fluoxetine，商品名为百忧解）才有效果，有些病患似乎接受一般治疗抑郁症的剂量（每天20至40毫克）即可改善症状
使用SSRI可以降低“情感噪音”，像是强烈的愤怒、高警醒的焦虑、或是烦躁心情等（这些状况会使病患无法反思其内在世界和他人的内在经验），而能促进心理治疗的进行。也有愈来愈多证据显示，SSRI能够刺激神经再生（特别是在海马体），而改善语言陈述性记忆。此外，SSRI可籍由减少促肾上腺皮质素释放因子（CRF）的过度分泌，而降低HPA轴的过度活性。
降低HPA轴的过度反应性，可能直接影响患者反思的能力。如上文所述，过度警醒及焦虑的情感状态，和患者把他人知觉为可能具恶意或迫害性的个体、把自身知觉为受害者这种特定的客体关系组合有关。在被威吓的状患中，个体只能直觉反应，但无法清晰地思考。利用SSRI来降低过度反应性，能够促发思考及反省。除却了使用SSR1治疗前那种强烈的情感状态，患者就更容易去考虑到治疗者的其他动机，也更能反思自己的内在状态。因此，患者开始能将治疗者视为一个可以帮助自己的人，而不是迫害者。同样地，当患者的过度警醒降低时，治疗师以心理治疗的观点来进行思考的能力，也就比较不容易被消磨掉。当治疗师处于防卫状态时，会只想着防卫自己，而忽略掉心理治疗工作的进行。
有些BPD患者对SSRI没有反应，因此索罗夫发展了数种可能的流程，建议临床工作者使用其他药物来处理此情形。索罗夫的流程是依据目标症状群而决定：情感失调症状、冲动---行为产状，以及认知---知觉症状。对于情感失调症状来说，若某一种SSRI看来无效时，可以考虑转换至文拉法辛（商品名怡诺思），或是同时作用于多种神经传导物质系统的其他SSRI。若愤怒是个问题，可以考虑加入低剂量的单种抗精神病药；若焦虑是主要的障碍，那么使用氯硝西泮或许有效。应该要避免使用阿普唑仑，因为已发现它在BPD患者身上会造成去抑制现象，而可能因此导致暴力或自我伤害的行为。单胺氧化酶抑制剂或是锂盐可以当成治疗情感失调症状的最后手段；然而，这两种药物都有令人困扰的副作用，因此对于以服药遵嘱性不佳或滥用药物而闻名的患者，临床工作者在处方此类药物时需要仔细衡量风险及利弊得失。
当边缘性患者主要之目标症状位于冲动一行为领域时，SSRI仍然是第一线药物。在此类别中，除了低剂量抗精神病药、锂盐或单胺氧化酶抑制剂之外，临床工作者也可以考虑使用卡马西平及双丙戊酸钠（商品名德巴金）：这两种药物都经过双盲安慰剂对照试验证实，可以降低冲动的爆发。对于具有自残和/或酒精滥用情形的病患，值得尝试使用Naltresone治疗。
倘若认知---知觉症状，例如多疑意念或是自我感丧失等，特别令人困扰，使用低剂量的传统抗精神病药，已被证实可帮助处理这些近乎精神病性的思考内容。虽然文献中大部分随机对照试验都把重点放在传统抗精神病药的效果上，但已经有愈来愈多的证据显示，某些非典型抗精神病药，例如奥氮平（商品名再普乐及氯氮平）也可能有效。事实上，最近的一个研究显示，合并奥氮平和氟西汀的疗效较单独使用自氟西汀为佳。SSRI对于一些认知困扰也可能具有疗效。
若要提供边缘性患者适当的治疗，就需要积极使用药物来治疗第一轴的疾病。多数BPD患者同时合并患有第一轴疾患。情感疾患在BPD患者极为普遍。在调查许多关于共病性的回顾研究后，可德森估计在第二轴诊断为BPD的患者中，有50%在第一轴有忧郁症之诊断，且有70%被诊断为轻郁情感疾患。共病双极性情感疾患的患者则少得多；然而，由于BPD的情感易于变化、不稳定，若有时会被误诊为第二型双极性情感疾患，尽管BPD患者实际上并没有典型的持续情感高亢或低落时期，且其内在的混乱往往是源自对人际失望的反应。BHD患者之中，大约25%至85%会滥用酒精或其他物质，而约30%可以被诊断为患有创伤后压力疾患。
心理治疗
辩证行为疗法（DBT）是专为治疗障碍疾病的。这是对边缘型人格障碍的核心治疗。通常进行个人、集体和电话咨询，辩证行为疗法以教人如何调节自己的情绪，忍受痛苦和改善关系为基础。
边缘型人格障碍属于极难治疗的一类心理疾病。美国心理学会建议将心理疗法作为治疗BPD的首选方法。近年，已有多种BPD心理疗法得到了实证研究支持。当前，研究较多且较为常用的心理疗法主要有辩证行为疗法（DBT）、心智化基础疗法（MBT）、移情焦点疗法（TFP）、图式疗法（ST）以及人际关系疗法（IPT）。下面就这几种常用心理疗法进行介绍：
1.辩证行为疗法
辩证行为疗法（DBT），由Marsha Linehan于20世纪90年代创立，最初用于治疗慢性自杀，后发展成为治疗BPD的主要方法之一，是目前研究得最多也被认为是当前治疗BPD最有效的心理疗法。DBT是以生物理论和辩证法为理论基础，同时整合认知行为、精神动力等多种疗法的新型认知行为疗法。一般认为情绪失调是BPD的核心特征，有研究者提出这可能是先天性的生物缺陷和不良的童年经历导致的。DBT旨在通过“接受与改变的平衡与综合”的方式来改变行为和管理情绪。DBT的治疗模式主要有4种：个体心理治疗、团体技能训练、电话指导、治疗师团队协商会议。目前，DBT不只用于边缘型人格障碍的门诊治疗，在住院治疗中也能得到有效应用。
2.心智化基础疗法
目前，由Fonagy、Bateman创立和发展起来的心智化基础疗法（MBT）已成为欧美治疗BPD的短程心理疗法主流。MBT起源于精神分析客体关系理论，同时整合了Meins和Bowlby的依恋理论及众多精神分析的概念和原理。在Fonag等人努力下，MBT有了具体操作流程，成为当代精神分析的流行治疗模式。Bateman等认为，边缘型人格障碍的本质问题是心智化功能的缺损，没有发展出依靠内部、外部线索对自己和他人的情绪进行解释的能力，在人际交往中失去心智化能力，而使调节情绪、调控行为的过程受影响。MBT的治疗核心在于提高患者的心智化能力，即了解、识别自我和他人心理状态的能力，通过对自我和他人的思想、情绪、动机、意图的心智化反应，实现调节控制情绪和行为的目的。
3.移情焦点疗法
移情焦点疗法（TFP）是当前另一个治疗BPD比较受欢迎的精神动力疗法，该疗法由Otto F. Kernberg等人为治疗多种人格障碍提出。近年，随着多项临床实验的完成，TFP成为治疗BPD的主要方法之一，TFP以精神分析的客体关系为基础理论，并整合了精神分析的相关概念和技术，Otto F. Kernberg等认为，边缘型人格障碍者主要是缺乏对心理状态的整合能力，主要表现在身份认同弥散、缺乏对自我和他人的一个连贯完整的认识、在应激条件下以原始防御为主。所以，TFP目标聚焦于身份认同弥散，解决原始防御机制问题，对自我和他人进行区分理解，从而帮助患者增强应对负面情绪的能力，维持工作、人际交往等社会功能。TFP有3个关键组成部分：治疗疗程的框架、把反移情整合到解释过程中、解释过程（澄清、质对、解释）。进行TFP治疗后，大部分患者在半年后可以进行行为调控，原始防御机制在两年后会有明显减少，系统整合能力增强，该疗法已出版了标准化操作化手册。
4.图示疗法
Jeffrey Young等人经过20多年探索，在传统认知行为基础之上，结合了客体关系理论、心理动力理论、格式塔理论、建构主义等创建了图式疗法（ST）。这一新型认知行为疗法最初用于复杂人格障碍，后逐渐成为治疗BPD的有效疗法。ST有4个主要概念：早期适应不良图式、应对方式、图式范围和图式模式，其中早期适应不良图式（EMS）是核心概念。早期适应不良图式可能是造成人格障碍的重要原因，包括认知、情绪、感觉等，是在早期核心情感未得到满足以及经历不良早期生活（遭受虐待、敌对等）作用下形成，个体建立自我挫败的不良图示来对当时的环境做出消极反应，在以后的生活不断重复，从而造成诸多的心理问题。图示疗法的目标是帮助边缘患者识别因童年期情感需要未满足而导致成年后的适应不良。图式治疗主要分为两个阶段：图式评估和图式改变。评估阶段，治疗师鉴定患者是否适合图式疗法，确定他们的图式，理解造成图式的早期原因，将其与当前问题进行结合。改变阶段，治疗师灵活将对抗移情、认知、人际、行为策略结合，用积极健康的行为方式取代适应不良应对方式，促进患者图式的改变。
5.人际疗法
人际心理治疗（IPT）是一种简明的有高度结构化操作手册且有诊断指向的心理疗法。近年来，IPT开始用于治疗边缘型人格障碍患者。BPD患者表现出的情绪障碍和关系问题这一核心症状，是IPT能治疗BPD的主要原因。有研究者对这一疗法做出相应的调整以期更适用于BPD，调整后的特征主要包括对障碍概念的不同理解、更长的治疗时间、设置上更灵活。
注：本名词内容引自百度百科
